Zarządzenie Nr 14 /2006
Wójta Gminy Roźwienica
z dnia 12 maja 2006 r.
w sprawie wprowadzenia Regulaminu naboru na wolne stanowiska urzędnicze w Urzędzie Gminy Roźwienica oraz na wolne stanowiska kierowników gminnych jednostek organizacyjnych
Na podstawie art.3a ustawy z dnia 22 marca 1990 r. o pracownikach samorządowych (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1593 z późn. zm.) w związku z art. 33 ust. 1 i 5 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym ( Dz. U z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm. ), wprowadza się:
REGULAMIN NABORU NA WOLNE STANOWISKA URZĘDNICZE W URZĘDZIE GMINY W ROŹWIENICY ORAZ NA WOLNE STANOWISKA KIEROWNIKÓW GMINNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH
Rozdział I
Postanowienia ogólne
§ 1
1. Celem Regulaminu jest ustalenie zasad zatrudniania na wolnych stanowiskach urzędniczych w Urzędzie Gminy Roźwienica (w tym na wolnych stanowiskach kierowniczych) oraz na stanowiskach kierowników gminnych jednostek organizacyjnych w oparciu o otwarty i konkurencyjny nabór.
2. Zatrudnienie, o którym mowa w ust.1 następuje na podstawie umowy o pracę.
3. Pracownikiem samorządowym może być osoba, która spełnia warunki określone w art. 3 ustawy z dnia 22 marca 1990 r. o pracownikach samorządowych (Dz.U. z 2001 r. Nr 142, poz.1593 z późn. zm.).
4. Stosowanie niniejszego Regulaminu nie obejmuje:
1) stanowisk obsadzanych na podstawie wyboru i powołania,
2) stanowisk pomocniczych i obsługi,
3) pracowników, których status określają inne przepisy niż ustawa o pracownikach samorządowych,
4) pracowników zatrudnianych na zastępstwo.
Rozdział II
Podjęcie decyzji o rozpoczęciu procedury rekrutacyjnej na wolne stanowisko urzędnicze
§ 2
1. Kierownicy komórek organizacyjnych Urzędu Gminy zobowiązani są do stałego monitorowania potrzeb kadrowych i prognozowania mogących wyniknąć w niedalekiej przyszłości wakatów.
2. Potrzeba stworzenia nowego stanowiska pracy może powstać w szczególności w wyniku:
1) planowanych zmian w strukturze organizacyjnej Urzędu,
2) zmiany przepisów nakładających na Gminę nowe kompetencje i zadania,
3) analizy zmian związanych z ruchem w ramach zasobów kadrowych (przejście na emeryturę, rentę itp.)
3. Decyzję o rozpoczęciu procedury rekrutacyjnej podejmuje Wójt, w oparciu o wniosek przekazany przez kierownika komórki organizacyjnej o wakującym stanowisku urzędniczym w Urzędzie Gminy bądź kierownika gminnej jednostki organizacyjnej.
4. Wniosek, o którym mowa w ust. 3, powinien być przekazany, co najmniej z miesięcznym wyprzedzeniem, pozwalającym na uniknięcie zakłóceń w funkcjonowaniu danej komórki organizacyjnej według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu.
5. Kierownik komórki organizacyjnej zobligowany jest do przedłożenia wraz z wnioskiem do akceptacji Wójta opis stanowiska na wakujące miejsce pracy wraz z analizą skutków finansowych oraz zakres czynności. Wzór formularza opisu stanowiska stanowi załącznik nr 2 do Regulaminu.
6. Opis stanowiska pracy, o którym mowa w ust. 5, zawiera:
1) dokładne określenie celów i zadań wykonywanych na danym stanowisku pracy oraz wynikających z tego tytułu obowiązków obciążających zajmującego te stanowiska,
2) określenie szczegółowych wymagań w zakresie kwalifikacji, umiejętności i predyspozycji wobec osób, które je zajmują,
3) określenie uprawnień służących do wykonywania zadań oraz niezbędnego wyposażenia,
4) określenie odpowiedzialności,
5) inne wyznaczniki określające indywidualny charakter danego stanowiska pracy.
7. Akceptacja opisu stanowiska pracy oraz zgoda Wójta na zatrudnienie pracownika powodują rozpoczęcie procedury naboru kandydatów na wolne stanowisko.
8. Czynności rekrutacyjne powinny być rozpoczęte w terminie pozwalającym na przeprowadzenie naboru zgodnie z przepisami ustawy, o której mowa w § 1 ust.3.
9. Otwarta rekrutacja i jawny nabór mają na celu pozyskanie najlepszych pracowników na wolne stanowiska.
Rozdział III
Etapy naboru
§ 3
Nabór obejmuje:
1) powołanie Komisji Rekrutacyjnej,
2) ogłoszenie o naborze na wolne stanowisko,
3) przyjmowanie dokumentów aplikacyjnych,
4) wstępna ocena złożonych dokumentów aplikacyjnych
5) ogłoszenie listy kandydatów, którzy spełniają wymogi formalne,
6) postępowanie sprawdzające
a) merytoryczna ocena dokumentów aplikacyjnych,
b) rozmowa kwalifikacyjna,
7) sporządzenie protokołu z przeprowadzonego naboru,
8) podjęcie decyzji o zatrudnieniu i podpisanie umowy o pracę,
9) ogłoszenie wyników naboru.
Rozdział IV
Powołanie Komisji Rekrutacyjnej
§ 4
1. Komisję Rekrutacyjną (wraz ze wskazaniem pełnionych w niej funkcji) powołuje Wójt Gminy Roźwienica.
2. W skład Komisji Rekrutacyjnej mogą wchodzić:
1) Wójt lub osoba przez niego upoważniona,
2) przełożony wyższego szczebla dla wakującego stanowiska,
3) Sekretarz Gminy,
4) inne osoby wskazane przez Wójta.
3. Komisja pracuje w składzie co najmniej 3-osobowym, w tym przewodniczący lub zastępca przewodniczącego.
4. W pracach Komisji nie może uczestniczyć osoba, która jest małżonkiem lub krewnym albo powinowatym do drugiego stopnia włącznie, osoby, której dotyczy postępowanie konkursowe, albo pozostaje wobec niej w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości, co do jej bezstronności.
5. Komisja działa do czasu zakończenia procedury naboru na wolne stanowisko pracy.
6. Obsługę techniczną Komisji Rekrutacyjnej zapewnia Sekretarz Gminy.
Rozdział V
Ogłoszenie o naborze na wolne stanowisko
§ 5
1. Ogłoszenie o wolnym stanowisku urzędniczym (w tym kierowniczym stanowisku urzędniczym) umieszcza się obligatoryjnie w Biuletynie Informacji Publicznej zwanym dalej, BIP oraz na tablicy informacyjnej Urzędu Gminy Roźwienica.
2. Ogłoszenie o konkursie na wolne stanowisko zawiera w szczególności:
1) nazwę i adres Urzędu,
2) określenie stanowiska urzędniczego,
3) określenie wymagań związanych ze stanowiskiem urzędniczym zgodnie z opisem danego stanowiska, ze wskazaniem, które z nich są niezbędne, a które dodatkowe,
4) wskazanie zakresu zadań wykonywanych na stanowisku,
5) wskazanie wymaganych dokumentów,
6) określenie terminu i miejsca składania dokumentów.
4. Termin składania dokumentów określony w ogłoszeniu o naborze nie może być krótszy niż 14 dni kalendarzowych od dnia opublikowania ogłoszenia w Biuletynie Informacji Publicznej oraz na tablicy ogłoszeń Urzędu Gminy.
5. Wzór ogłoszenia stanowi załącznik nr 3 do Regulaminu.
Rozdział VI
Przyjmowanie dokumentów aplikacyjnych
§ 6
1. Po ogłoszeniu w BIP i na tablicy ogłoszeń Urzędu Gminy następuje przyjmowanie dokumentów aplikacyjnych od kandydatów zainteresowanych pracą na wolnym stanowisku.
2. Na dokumenty aplikacyjne składają się:
1) życiorys z przebiegiem nauki i pracy zawodowej, list motywacyjny
2) kopie dokumentów potwierdzających posiadane wykształcenie
3) kwestionariusz osobowy
4) inne dodatkowe dokumenty o posiadanych kwalifikacjach i umiejętnościach
5) podpisane pisemne oświadczenie o pełnej zdolności do czynności prawnych, korzystaniu z pełni praw publicznych i o niekaralności za przestępstwa popełnione umyślnie (w przypadku zatrudnienia wymagane będzie zaświadczenie z Krajowego Rejestru Skazanych)
6) klauzula o treści: „Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ofercie dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002r.Nr 101,poz.926 z późn. zm.)”.
3. Kandydaci na wolne stanowisko kierownicze składają oprócz dokumentów wymienionych w ust. 2 pkt 1 – 6 autorską propozycję pracy w danej komórce lub jednostce organizacyjnej oraz oświadczenie, że kandydat nie był karany zakazem pełnienia funkcji kierowniczych związanych z dysponowaniem środkami publicznymi, o którym w ustawie o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz.U. z 2005 roku Nr 14 poz.114).
4. Dokumenty aplikacyjne składane przez osoby ubiegające się o zatrudnienie mogą być przyjmowane tylko po ukazaniu się ogłoszenia o organizowanym naborze na wolne stanowisko i tylko w formie pisemnej.
5. Nie przyjmuje się dokumentów aplikacyjnych poza ogłoszeniem, o którym mowa w § 3 pkt. 2.
Rozdział VII
Przeprowadzenie konkursu
§ 7
Konkurs na stanowisko urzędnicze, w tym na kierownicze stanowisko urzędnicze przeprowadza się w dwóch etapach:
1) w pierwszym etapie konkursu Komisja Rekrutacyjna dokonuje analizy dokumentów aplikacyjnych pod względem formalnym oraz ustala listę kandydatów dopuszczonych do drugiego etapu konkursu,
2) wyłonienie kandydata odbywa się w ramach drugiego etapu, składającego się z:
a) oceny merytorycznej złożonych dokumentów aplikacyjnych,
b) rozmowy kwalifikacyjnej.
Ogłoszenie listy kandydatów spełniających wymogi formalne
§ 8
1. Analiza formalna dokumentów aplikacyjnych polega na zapoznaniu się przez Komisję z aplikacją nadesłaną przez kandydata. Celem analizy dokumentów jest porównanie danych zawartych w aplikacji z wymaganiami formalnymi określonymi w ogłoszeniu.
2. Wynikiem analizy formalnej dokumentów jest wstępne określenie przydatności kandydata do pracy na wolnym stanowisku i dopuszczenie do dalszego etapu konkursu.
3. Warunkiem udziału w dalszym postępowaniu konkursowym jest spełnianie wymogów formalnych wynikających z treści art. 3 ust. 1, 3 i 4 ustawy o pracownikach samorządowych oraz zawartych w ogłoszeniu o naborze (oceniane metodą spełnia/nie spełnia).
4. Po upływie terminu do złożenia dokumentów, określonego w ogłoszeniu o naborze i wstępnej selekcji, umieszcza się w BIP listę kandydatów, którzy spełniają wymagania formalne określone w ogłoszeniu.
5. Sporządzona w porządku alfabetycznym lista zawiera imiona i nazwiska kandydatów oraz ich miejsca zamieszkania w rozumieniu przepisów Kodeksu cywilnego.
6. Kandydaci nie zakwalifikowani do drugiego etapu konkursu zostają o tym fakcie powiadomieni w formie pisemnej.
7. Lista kandydatów spełniających wymagania formalne będzie umieszczona w BIP do momentu ogłoszenia ostatecznych wyników naboru. Wzór listy stanowi załącznik nr 4 do regulaminu.
8. Informacje o kandydatach, którzy zgłosili się do naboru, stanowią informację publiczną w zakresie objętym wymaganiami związanymi ze stanowiskiem urzędniczym, określonymi w ogłoszeniu o naborze.
§ 9
1. Ocena merytoryczna złożonych dokumentów aplikacyjnych
1) Oceny merytorycznej złożonych dokumentów dokonuje każdy członek Komisji Rekrutacyjnej przydzielając kandydatowi punkty w skali od 1-10, przy czym najwyżej punktowani są kandydaci posiadający:
a) wykształcenie wyższe magisterskie (prawnicze, administracyjne lub specjalistyczne niezbędne na zajmowanym stanowisku),
b) szczególne kwalifikacje przez wskazanie zakresu wiedzy ogólnej i specjalistycznej, wymagane uprawnienia i egzaminy zawodowe,
c) doświadczenie zawodowe.
2) Z oceny merytorycznej dokumentów aplikacyjnych kandydatów sporządza się notatkę służbową, którą parafują członkowie Komisji.
2. Rozmowa kwalifikacyjna
1) Celem rozmowy kwalifikacyjnej jest nawiązanie bezpośredniego kontaktu z kandydatem i weryfikacja informacji zawartych w aplikacji oraz możliwość oceny predyspozycji i umiejętności kandydata gwarantujących prawidłowe wykonywanie powierzonych obowiązków.
2) Ocena kandydatów prowadzona jest metodą punktową w skali od 1 – 10 (ocenia odrębnie każdy członek Komisji) po zakończonych rozmowach kwalifikacyjnych (w tym autorskiej propozycji pracy na stanowisku kierowniczym). Z przebiegu rozmowy sporządza się notatkę służbową, którą parafują członkowie Komisji.
§ 10
1. Po przeprowadzeniu konkursu Komisja Rekrutacyjna ustala wynik konkursu, wskazując kandydata, który uzyskał największą sumaryczną ilość 10, punktów.
2. Ze swoich czynności Komisja sporządza protokół z przeprowadzonego naboru kandydatów, który podpisują wszyscy członkowie Komisji obecni na posiedzeniu.
3. Protokół zawiera w szczególności:
1) określenie stanowiska urzędniczego, na które był prowadzony nabór, liczbę kandydatów oraz imiona, nazwiska i adresy nie więcej niż 5 najlepszych kandydatów, uszeregowanych według liczby uzyskanych punktów,
2) Informację o zastosowanych metodach i technikach naboru, uzasadnienie danego wyboru.
4. Wzór protokołu stanowi załącznik nr 5 do niniejszego regulaminu.
Rozdział VIII
Ogłoszenie wyników naboru
§ 11
1. Informację o wynikach naboru upowszechnia się w terminie 14 dni od dnia zatrudnienia wybranego kandydata lub zakończenia procedury naboru, w przypadku, gdy w jego wyniku nie doszło do zatrudnienia żadnego kandydata.
2. Informacja, o której mowa w ust. 1 zawiera:
a) nazwę i adres jednostki,
b) określenie stanowiska urzędniczego,
c) imię i nazwisko wybranego kandydata oraz jego miejsce zamieszkania,
d) uzasadnienie dokonanego wyboru kandydata, albo uzasadnienie nie zatrudnienia żadnego kandydata.
3. Informację o wyniku naboru upowszechnia się w BIP i na tablicy ogłoszeń przez okres, co najmniej 3 miesięcy. Wzór ogłoszenia wyników naboru stanowi załącznik nr 6 do niniejszego regulaminu.
4. Jeżeli stosunek pracy osoby wyłonionej w drodze naboru ustał w ciągu 3 miesięcy od dnia nawiązania stosunku pracy, możliwe jest zatrudnienie na tym samym stanowisku kolejnej osoby spośród najlepszych kandydatów wymienionych w protokole tego naboru. Przepisy ust. 1, 2 i 3 stosuje się odpowiednio.
Rozdział IX
Postanowienia końcowe
§12
W sprawach nieuregulowanych niniejszym zarządzeniem mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 22 marca 1990 r. o pracownikach samorządowych (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1593 z późn. zm.)i ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy (Dz.U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.)
§13
Wykonanie Zarządzenia powierza się Sekretarzowi Gminy.
§14
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 12 maja 2006 r.
Wójt Gminy
inż. Tomasz Kotliński
Załącznik Nr 1
do Regulaminu
Roźwienica, dnia ............................
(nazwa komórki organizacyjnej)
WNIOSEK
O ZATRUDNIENIE PRACOWNIKA
Zwracam się z prośbą o wszczęcie naboru na stanowisko .....................................................
w Referacie ...................................................
na stanowisku .........................................................
Wakat powstał w wyniku: ....................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Proponowany termin zatrudnienia:.........................................................................................................
Proponowany sposób zatrudnienia: ......................................................................................................
a) zatrudnienie w drodze konkursu na stanowiska kierownicze i pozostałe stanowiska urzędnicze
b) rekrutacja wewnętrzna
W przypadku tworzenia nowego stanowiska uzasadnienie wniosku wraz z wyliczeniem kosztów zatrudnienia nowego pracownika:...............................................................................................................................
(data, podpis i pieczęć Kierownika komórki organizacyjnej lub osoby upoważnionej)
Załącznik nr 2
do Regulaminu
FORMULARZ OPISU STANOWISKA PRACY
W URZĘDZIE GMINY ROŹWIENICA
A. DANE PODSTAWOWE
1. Nazwa stanowiska pracy ......................................................................................
2. Komórka organizacyjna (jednostka organizacyjna):
1) Referat .............................................................................................................
2) samodzielne stanowisko ..................................................................................
3. Symbol komórki organizacyjnej: ............................................
B. WYMAGANIA KWALIFIKACYJNE
1. Wykształcenie (charakter lub typ szkoły) ...........................................................
2. Wymagany profil (specjalność) .........................................................................
3. Obligatoryjne uprawnienia ................................................................................
4. Doświadczenia zawodowe:
............................................................................................................................
...................................................................................................................
5. Umiejętności zawodowe
.............................................................................................................................
C. ZAKRES ZADAŃ WYKONYWANYCH NA STANOWISKU
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Opis stanowiska sporządził:
imię i nazwisko
podpis i pieczątka
Roźwienica, dnia ........................................
ałącznik Nr 3
do Regulaminu
URZĄD GMINY ROŹWIENICA
OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKO PRACY
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
(nazwa stanowiska pracy)
1. Wymagania niezbędne:
1) .......................................................................................................................
2) .......................................................................................................................
3) .......................................................................................................................
4) .......................................................................................................................
2. Wymagania dodatkowe:
1) .......................................................................................................................
2) .......................................................................................................................
3) .......................................................................................................................
3. Zakres wykonywanych zadań na stanowisku:
1) .......................................................................................................................
2) .......................................................................................................................
3) .......................................................................................................................
4. Wymagane dokumenty:
1) życiorys z przebiegiem nauki i pracy zawodowej, list motywacyjny
2) kopie dokumentów potwierdzających posiadane wykształcenie
3) kwestionariusz osobowy
4) inne dodatkowe dokumenty o posiadanych kwalifikacjach i umiejętnościach
5) pisemne oświadczenie o pełnej zdolności do czynności prawnych, korzystaniu z pełni praw publicznych i o niekaralności za przestępstwa popełnione umyślnie (w przypadku zatrudnienia wymagane będzie zaświadczenie z Krajowego Rejestru Skazanych)
6) pisemne oświadczenie o treści: „Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ofercie dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002r.Nr 101,poz.926 z późn. zm.)”.
Wymagane dokumenty aplikacyjne należy składać lub przesłać w terminie do dnia ............ godz. ............
pod adresem: Urząd Gminy Roźwienica
37-565 Roźwienica 1
w zaklejonych kopertach z dopiskiem: „Nabór na wolne stanowisko urzędnicze .................... – nazwa stanowiska w Referacie ............”.
Aplikacje, które wpłyną do Urzędu po wyżej określonym terminie nie będą rozpatrywane (decyduje data stempla pocztowego).
Z Regulaminem naboru można się zapoznać w Urzędzie Gminy Roźwienica, pokój nr 2 oraz na stronie Biuletynu Informacji Publicznej l Dodatkowe informacje można uzyskać pod numerem telefonu (016) 622-58-22
Lista kandydatów spełniających wymagania formalne i dopuszczonych do II etapu wraz z terminem rozmowy kwalifikacyjnej zostanie ogłoszona w Biuletynie Informacji Publicznej.
Informacja o wyniku naboru będzie umieszczona na stronie internetowej Biuletynu Informacji Publicznej ( www.rozwienica.itl.pl/bip) oraz na tablicy informacyjnej Urzędu Gminy Roźwienica, 37-565 Roźwienica 1 .
Załącznik nr 4
do Regulaminu
LISTA KANDYDATÓW
SPEŁNIAJACYCH WYMAGANIA FORMALNE
.................................................................................................................................
(nazwa stanowiska pracy)
Informujemy, że w wyniku wstępnej oceny na w/w stanowisko pracy do II etapu rekrutacji zakwalifikowali się następujący kandydaci spełniający wymagania formalne określone w ogłoszeniu:
Lp. Imię i nazwisko Miejsce zamieszkania
1. ................................ ......................................
2. ................................ ......................................
3. ................................ ......................................
4. ................................ ......................................
5. ................................ ......................................
Rozmowa kwalifikacyjna odbędzie się w dniu ................ o godz. ...............
...........................................................
(data i podpis osoby upoważnionej)
Załącznik nr 5
do Regulaminu
PROTOKÓŁ Z PRZEPROWADZONEGO NABORU KANDYDATÓW NA STANOWISKO PRACY W URZĘDZIE GMINY ROŹWIENICA
.................................................................................................................
(nazwa stanowiska pracy)
1. W wyniku ogłoszenia o naborze na w/w stanowisko pracy aplikacje przesłało
........................
( ilość aplikacji)
2. Komisja w składzie:
1) .....................................................
2) .....................................................
3) .....................................................
4) .....................................................
3. Po przeprowadzenie naboru (w tym postępowania konkursowego) wybrano następujących kandydatów uszeregowanych według liczby uzyskanych punktów.
Lp. Imię i nazwisko Adres Ocena merytoryczna aplikacji Wynik
rozmowy Punktacja
Razem
................................................................................................................................
4.Uzasadnienie wyboru:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
5. Załączniki do protokołu:
1) kopia ogłoszenia o naborze,
2) kopie dokumentów aplikacyjnych 5 kandydatów,
3) wyniki:
a) oceny merytorycznej dokumentów aplikacyjnych,
b) rozmowy kwalifikacyjnej
Protokół sporządził:
.........................................................
(data, imię i nazwisko pracownika)
Podpisy członków Komisji:
.............................................
.............................................
.............................................
Załącznik nr 6
do Regulaminu
INFORMACJA O WYNIKACH NABORU
w Urzędzie Gminy Roźwienica na stanowisko
.........................................................................
( nazwa stanowiska pracy)
Informujemy, że w wyniku zakończenia procedury naboru na w/w stanowisko został/a wybrany/a Pan/i
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a
(miejsce zamieszkania)
Uzasadnienie dokonanego wyboru:
........................................................
(data, podpis osoby upoważnionej)
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
1. Imię (imiona) i nazwisko..........................................................................................................
a) nazwisko rodowe.....................................................................................................................
b) imiona rodziców .....................................................................................................................
c) nazwisko rodowe matki ...........................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia .........................................................................................................
3. Obywatelstwo ........................................................................................................................
4. Numer ewidencyjny (PESEL) ...................................................................................................
5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .....................................................................................
6. Miejsce zameldowania ............................................................................................................
(dokładny adres)
Adres do korespondencji.............................................................................................................
Telefon ....................................................
7. Wykształcenie .......................................................................................................................
(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
8. Wykształcenie uzupełniające..................................................................................................
(kursy, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)
9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia
Od Do Firma Stanowisko ...........................................................................................................
...............................................................................................................................................
10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera)
............................................................................................................................................................
11. Stan rodzinny
............................................................................................................................................................
(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)
12. Powszechny obowiązek obrony: ........................................................................................................
a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony .......................................................
b) stopień wojskowy ............................................................
numer specjalności wojskowej ....................................................
c) przynależność ewidencyjna do WKU .............................................................
d) numer książeczki wojskowej ...........................................................................................
e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP ..........................................................................
13. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku .......................................................................................
14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1, 2, 4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym seria nr............................. wydanym przez ...................................... w ................................
albo innym dowodem tożsamości
..................................................
(miejscowość i data) (podpis osoby składającej